coercition – Comme des fous

Comment gérer et prévenir la violence et la maltraitance en psychiatrie ? [QualityRights]

Extrait du module “Mettre fin à la contrainte, la violence et la maltraitance” de la formation en ligne WHO QualityRights. Cette formation accessible et gratuite est proposée par l’Organisation mondiale de la santé.

Comment gérer et prévenir la coercition, la violence et les abus ?

Les situations tendues résultent généralement de problèmes de communication et de malentendus. Elles surviennent souvent lorsque les personnes usagères des services ont l’impression de ne pas être écoutées et qu’elles s’énervent, s’angoissent ou s’agitent. Si elles ne sont pas gérées de manière appropriée, les situations tendues peuvent déboucher sur une crise, ce qui peut conduire au recours à la contention et à la violence.

I. Réponses appropriées et inappropriées aux situations tendues

En cas de situation tendue, il est important de :

Penser à la sécurité de toutes les personnes présentes (par exemple, demandez aux personnes dont la présence n’est pas nécessaire de quitter la pièce).
Intervenir rapidement pour éviter que la situation ne dégénère en crise.

Voici des exemples de réponses appropriées et inappropriées.

Réponses appropriées et efficaces

Réponses inappropriées et inefficaces

– Traiter la personne concernée avec respect et empathie
– Écouter ses préoccupations et ses souhaits
– Essayer de comprendre ce qu’elle ressent et reconnaître ses sentiments
– Lui demander comment elle souhaite être soutenue/traitée
– Être patient, soutenir et rassurer
– Donner à la personne de l’espace et du temps
– Garder son calme
– Trouver une solution non violente à un problème

– Isolement et contention
– Cris
– Menaces et intimidation
– Manipulation forcée

*** IMPORTANT ***
Les réactions ci-dessus peuvent renforcer le sentiment d’impuissance et de détresse des personnes, accentuant leur ressentiment ou agitation. Elles sont donc préjudiciables et peuvent rapidement conduire une situation vers la violence.

II. Déclencheurs et signes d’alerte

Pour éviter qu’une situation tendue ne dégénère en crise, il est important d’identifier les éléments déclencheurs et les signes d’alerte des personnes usagères des services, ainsi que ceux du personnel, des familles et d’autres personnes. Voici des exemples de déclencheurs et de signes d’alerte.

Déclencheurs (c’est-à-dire stimuli)	Signes d’alerte (c’est-à-dire signes physiques ou extérieurs)
– J’ai l’impression de ne pas être écouté – Les gens me manquent de respect – D’autres personnes utilisent mes affaires sans permission – Bruits forts – Être touché – Ne pas avoir le choix, ne pas pouvoir contrôler ou participer	– Nervosité, agitation, stimulation – Essoufflement ou respiration rapide – Transpiration – Dents serrées, mains qui se tordent – Repli sur soi, peur, irritation – Contact visuel prolongé – Augmentation du volume de la parole – Agressivité ou menaces de préjudice

Une fois que les déclencheurs et les signes d’alerte ont été identifiés, il est possible de mettre en place des stratégies clés pour éviter et désamorcer les crises potentielles. Cela inclut :

Espaces d’apaisement et approches sensorielles
Création d’une culture du « oui » et du « c’est possible »
Plans individualisés permettant d’identifier et de gérer les déclencheurs et les signes d’alerte
Techniques de communication
Équipes d’intervention

III. Espaces d’apaisement et approches sensorielles

Les espaces d’apaisement offrent un environnement dans lequel les personnes usagères des services peuvent avoir un peu d’espace, se sentir en sécurité et se calmer. Elles sont souvent utilisées en complément des approches sensorielles, qui consistent à stimuler les différents sens (toucher, ouïe, odorat, vue et goût) pour aider une personne à se sentir plus calme. Parmi les exemples, citons la musique, les massages, les couvertures douces, les couleurs apaisantes et l’aromathérapie, mais cela peut varier selon les préférences des personnes.

Les espaces d’apaisement et les approches sensorielles ne doivent être utilisés qu’avec le consentement éclairé de la personne. Les espaces d’apaisement ne doivent pas être utilisés comme un lieu d’isolement involontaire. Les personnes usagères des services ne doivent jamais être enfermées ou empêchées de quitter l’espace.

IV. Création d’une culture du « oui » et du « c’est possible »

Lors de leur admission, les personnes usagères des services s’en remettent aux membres du personnel. Cette perte de contrôle et cette dépendance à l’égard du personnel peuvent provoquer détresse, anxiété et frustration. Cela est particulièrement vrai lorsque les membres du personnel ne répondent pas aux besoins des personnes usagères des services, en raison d’une lourde charge de travail, d’une pénurie de personnel, d’une formation insuffisante, de la réglementation des services ou d’autres raisons.

Une stratégie clé consiste à créer une culture du « oui » et du « c’est possible » au sein du service. Avant d’asséner un « non » automatique aux demandes des usagers, les membres du personnel doivent d’abord REFLECT (RÉFLÉCHIR) à la demande.

R – Reframe (Recadrage) :	Qu’est-ce qu’il faudrait pour que je dise oui ?
E – Easy (Facile) :	Le « non » est-il la solution de facilité ?
F – Feeling (Sentiment) :	Que ressentirait la personne si je disais « non » ?
L – Listen (Écoute) :	Ai-je vraiment écouté la personne et ce qu’elle demande ?
E – Explain (Expliquer) :	Puis-je expliquer à la personne pourquoi je ne suis pas en mesure de répondre à sa demande ?
C – Creative (Créatif) :	Existe-t-il des moyens créatifs que je pourrais utiliser pour essayer de trouver une réponse à la demande de la personne ?
T – Time (Temps) :	Est-ce que j’octroie suffisamment de temps pour examiner la demande ?

Source : Adapté de Manaan Kar Ray & Sarah Rae. ‘No Audit: Reflect to Reframe’ in Power to empower Lies beyond Binaries. PROMISE: PROactive Management of Integrated Services & Environments. Cambridge University Health Partners http://www.promise.global/2015_04_09_Binary.pdf

Voici une autre question importante à laquelle les membres du personnel doivent réfléchir : puis-je octroyer des ressources aux personnes usagères des services pour leur éviter d’avoir à formuler cette demande et leur permettre d’être plus autonomes ?

V. Plans individualisés

Les plans individualisés peuvent permettre de mieux comprendre ce qui rend une personne angoissée ou agitée et ce qui l’aide à se sentir calme.

Pour élaborer un tel plan, une personne doit :

Identifier les déclencheurs et les signes d’alerte qui pourraient potentiellement mener à une situation tendue.
Décrire les méthodes d’apaisement convenues qui peuvent être utilisées pour gérer et empêcher l’escalade d’une situation tendue.

Les exemples de méthodes d’apaisement varient largement d’une personne à l’autre mais peuvent inclure :

Faire une promenade/prendre l’air
Se confronter à une personne qui reconnaît les sentiments
Prendre des respirations lentes et profondes
Serrer une balle ou une couverture
Être capable de crier ou de pleurer
Passer du temps dans un espace d’apaisement
Parler à un ami ou à un membre de la famille

Un plan individualisé peut être un document autonome ou faire partie d’un plan de rétablissement global ou de directives anticipées en psychiatrie. Les plans individualisés doivent être accessibles lors de situations tendues (par exemple, sur le registre du service, sur le registre en ligne…). Si une personne a élaboré un plan individualisé, elle doit informer toutes les personnes concernées de son existence afin qu’elles puissent l’aider à mettre en oeuvre les stratégies d’apaisement identifiées.

Les professionnels de la santé mentale et autres praticiens, les familles et les aidants doivent également élaborer leurs propres plans individualisés. Ils sont également susceptibles d’avoir des déclencheurs qui peuvent affecter leur comportement dans des situations difficiles. Il est donc important pour les usagers d’identifier les méthodes d’apaisement qui fonctionnent pour eux.

VI. Techniques de communication

De bonnes capacités de communication sont essentielles pour gérer les situations tendues et difficiles. La communication doit être :

Respectueuse	Traiter toutes les personnes impliquées dans la situation avec respect et dignité.
Attentive	Consacrer toute son attention à la personne (c’est-à-dire écoute active).
Affirmée	Soutenir et encourager la capacité de la personne à trouver des moyens de se calmer et de résoudre la situation.
Positive	Encourager la personne à se concentrer sur les aspects positifs de la situation.
Empathique	Faire des efforts pour comprendre les pensées et les sentiments de toutes les personnes concernées.
Patiente	Prendre tout le temps nécessaire pour entendre les préoccupations de la personne et parvenir à une solution juste et pacifique.

Voici des exemples de phrases ayant été identifiées comme utiles par certains usagers de services en Nouvelle-Zélande – elles ne seront pas utiles pour tout le monde :

Vous pouvez compter sur moi.
Vous n’avez rien à prouver à personne.
Je sais que vous allez vous en sortir.
Concentrez-vous toujours sur le souvenir de vos réalisations… et pas seulement de vos problèmes.
Comment puis-je vous aider ?
Dites-moi ce que vous voulez/ce dont vous avez besoin.
Je suis là pour écouter.
Je respecte votre point de vue.
Nous pouvons travailler à cela ensemble.
Il est normal de ressentir cela.
N’abandonnez pas.

Source : Adapté de Mary Ellen Copeland, Mental Health Recovery Newsletter, février 2002, cité dans Roadmap to Seclusion and Restraint Free Mental Health Services. DHHS Pub. No. (SMA) 05-4055. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005, Module 5 pp. 43-44.

L’écoute active constitue un aspect essentiel d’une bonne communication. En accordant toute votre attention à votre interlocuteur, vous êtes en mesure de mieux comprendre ses pensées et ses sentiments. Il ne s’agit pas d’être d’accord ou non avec l’interlocuteur, mais de répéter avec vos propres mots ce que vous pensez qu’il a dit afin de vous assurer que vous l’avez compris (et ainsi éviter les malentendus).

Lorsque les personnes usagères des services ont le sentiment d’être écoutées, elles sont plus enclines à s’ouvrir, ce qui permet de résoudre pacifiquement la situation. Voici un exemple vidéo.

Vidéo : Comprendre l’agitation : Désescalade

Source : Depression and Bipolar Support Alliance

VII. Équipes d’intervention

Une équipe d’intervention (EI) est un groupe de personnes chargées, au sein d’un service, de répondre à une crise dans un court laps de temps. Elle est formée pour gérer les crises en utilisant des techniques de communication et de désescalade.

L’intervention d’une EI se concentre sur le développement d’une relation non intrusive, non contrôlante, non conflictuelle et hautement empathique avec la personne en crise. Elle n’utilise PAS l’isolement, la contention, la médication forcée, les sédatifs ou les tranquillisants. Lorsqu’ils sont disponibles, les membres de l’EI accèdent aux plans individualisés, aux plans d’anticipation et/ou de rétablissement pour répondre à la volonté et aux préférences de la personne.

Les membres de l’EI peuvent être des praticiens de la santé mentale et autres, des personnes en situation de handicaps psychosociaux, intellectuels ou cognitifs, des pairs, des défenseurs de la communauté, des membres de la famille, etc. En outre, il peut y avoir des « membres de garde » pouvant être contactés en fonction des besoins.

Une fois la crise résolue, des séances de débriefing doivent être organisées :

Avec la personne concernée (lorsqu’elle se sent prête) : pour mieux comprendre ce qu’elle a vécu, la façon dont l’EI a géré la situation, et pour élaborer ou revoir son plan individualisé.
Avec d’autres personnes (membres de la famille, soignants et autres aidants) : pour identifier ce qui a conduit à la montée des tensions et comment mieux gérer la situation à l’avenir.
Avec les membres de l’EI : pour parler de ce qui a fonctionné, de ce qui n’a pas fonctionné et des moyens de s’améliorer.

Il est toutefois important de noter qu’une intervention de l’EI n’est nécessaire que dans certaines situations ; lorsque les autres stratégies ne sont pas appropriées ou n’ont pas fonctionné. Dans de nombreux cas, les personnes usagères des services ont simplement besoin de temps et d’espace pour surmonter leur détresse, par elles-mêmes ou avec le soutien d’autres personnes.

Vous pouvez suivre la formation en ligne ici.

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« L’Anti-coercition n’est pas l’Anti-psychiatrie » par Thomas Szasz

Antoine Fratini nous propose ici une traduction d’un texte de Thomas Szasz paru dans The Freeman, 58: 26-27 Mai 2008.

Si pour beaucoup la coercition est inhérente à la psychiatrie, Szasz montre que l’anti-psychiatrie anglaise n’était pas forcément anti-coercitive et qu’il est difficile pour un professionnel de renoncer à la coercition (et à la contrainte) sans être taxé d’anti-psychiatre.

Szasz, psychiatre et psychanalyste, auteur du Mythe de la maladie mentale, est connu pour son lien avec la Scientologie et la CCDH qu’il adoube car elle dit lutter contre les abus psychiatriques même s’il précise :

« Eh bien, je me suis affilié à cette organisation longtemps après avoir été reconnu en tant que critique de la psychiatrie, appelée Commission des citoyens pour les droits de l’homme, car ils étaient alors la seule organisation et ils sont toujours la seule organisation qui avait de l’argent et qui avait accès à des avocats et qui était actif dans les efforts pour libérer les patients psychiatriques incarcérés dans des hôpitaux psychiatriques qui n’avaient rien, qui n’avaient commis aucun crime, qui voulaient sortir de l’hôpital. Et cela était pour moi une cause très valable; c’est toujours une cause très valable. Je ne crois pas plus à leur religion ou à leurs croyances que je ne crois aux croyances d’aucune autre religion. Je suis athée, je ne crois pas au christianisme, au judaïsme, à l’islam, au bouddhisme et je ne crois pas à la scientologie. Je n’ai rien à voir avec la Scientologie. »
Thomas Szasz, 2009

« Le terme anti-psychiatrie fut créé en 1967 par le psychiatre sud-africain David Cooper (1931-1986) et par le psychiatre écossais Ronald Laing (1927-1989). Au lieu de donner une définition précise du terme “anti-psychiatrie” ceux-ci affirmèrent: “Nous avons nourri tant de rêves à propos d’un idéal de communauté psychiatrique, ou plutôt anti-psychiatrique”. Ce “nous” étaient Cooper, Laing et leurs élèves américains Joseph Berke et Leon Redler.

“La clé pour la compréhension de l’anti-psychiatrie”, explique le psychothérapeute existentiel anglais Digby Tantam, “est que la maladie mentale est considérée un mythe (Szasz, 1972)”. Hélas, ce n’est pas vrai.

Beaucoup d’anti-psychiatres rejettent le modèle médical de la psychiatrie, mais continuent à concevoir les problèmes humains ainsi que les tentatives de les résoudre en faisant largement usage de la terminologie médicale et, ce qui est encore plus important, en ne s’opposant pas à la coercition “thérapeutique”.

Les psychiatres sont engagés en de multiples pratiques troubles dont la plus importante reste la défense de l’insanité mentale. Les anti-psychiatres n’ont pas vraiment affirmé ceci dans leurs textes, mais l’exemple de la fameuse expertise médico-légale que Laing fit à propos du cas John Thomson Stonehouse (1925-1988), un ministre travailliste anglais accusé de fraude fiscale, est plutot significative à ce sujet. Quand les autorités furent sur le point de l’arrêter, Stonehouse organisa son propre suicide. Le 20 novembre 1974 il laissa quelques vêtements dans le lieu où il se trouvait, à Miami Beach, et s’enfuit. Donné pour mort, il partit pour l’Australie dans l’espoir de se refaire une nouvelle vie avec sa maitresse et fut arrêté par hasard à Melbourne, déporté en Grand Bretagne avec de 21 chefs d’accusation sur le dos.

Stonehouse plaida non coupable pour des raisons d’insanité mentale et fut condamné à sept ans de prison. Afin de supporter la thèse de son insanité mentale il engagea les services de cinq psychiatres. Laing, qui fut un de ceux-ci, affirma sous jurement que son client était malade au moment de commettre les délits. Dans son livre Mon procès Stonehouse écrit: “Le Dr. Donald Laing… a mis en évidence ma condition de malade mental. Il a affirmé… l’existence d’une dissociation de la personnalité en plusieurs parties et diagnostiqué une psychose réactive”.

Mais Laing ne connaisssait point son client avant le procès et ne pouvait donc pas connaitre la condition mentale dans laquelle il se trouvait au moment de commettre ses méfaits. Le diagnostique de Laing fut un expédient psychiatrique classique, précisément le genre de charlatanerie qu’il il prétendait combattre. Laing et Stonehouse furent tout simplement des menteurs.

La célébrité de Laing est liée à son rôle d’empereur de Kingsley Hall, “maison-famille” fondée par lui et ses acolytes. Cette institution a été promue comme un lieu de cure où toute personne ayant été diagnostiquée schizophrène peut être sure de ne pas être emprisonnée ni remplie de médicaments contre sa propre volonté. La vie quotidienne à Kingsley Hall était basée sur la fiction selon laquelle tous les “résidents” étaient égaux et que personne n’était patient ni praticien. Le psychiatre américain Morton Schatzman, qui avait choisit de vivre à Kingsley Hall pendant un an, affirme: “Aucune des personnes vivant à Kingsley Hall considère les figures professionnelles comme étant extérieures à la structure et les internes comme des patients”. Il s’agit là d’un mensonge caractéristique de l’anti-psychiatrie, tout comme le mensonge qui fait de la privation de la liberté une cure, caractérise la psychiatrie.

L’écrivain américain Clancy Sigal (né en 1926) se rendit à Londres pour devenir un patient de Laing. La “thérapie” se conclut rapidement, les deux se lièrent d’amitié et partagèrent des expériences psychédéliques en assumant du LSD. Sigal, qui était l’un des co-fondateurs de Kingsley Hall, changea d’avis à propos de la communauté de Laing, spécialement après avoir découvert que Laing et compagnie, malgré leurs prédications en faveur de la non-violence, pratiquaient la violence.

De retour aux USA, Sigal écrivit un livre ravageant envers Laing et son culte. « Zone of the interior » fut publié aux USA en 1976. En utilisant la menace des lois britanniques sur la diffamation, Laing réussit à en empêcher la publication dans le Royaume Uni jusqu’en en 2005. Sigal écrit: “En septembre 1965, pendant les grandes vacances juives, j’ai eu une crise schyzophrènique… ou une espèce d’expérience transformante, selon les points de vue. Cette crise n’était pas advenue en privé, mais devant vingt ou trente personnes un vendredi soir de shabbat à Kingsley Hall… La notion sur laquelle se basait la communauté est que la psychose n’est pas une maladie, mais un état mental de trance à considérer comme facteur curatif”.

Dans un interview successif à la publication du livre en UK, Sigal décrivit en ces termes sa folie à deux avec Laing: “Nous nous échangions les rôles, lui devenait patient et moi thérapeute, et assumions du LSD ensemble… Laing et moi avions fait un pacte diabolique. Nous devenions schizophrènes dans notre attitude envers nous mêmes et envers le monde… (une) nuit, après avoir laissé Kingsley Hall, certains médecins qui s’étaient convaincus que je voulais me suicider arrivèrent à toute allure dans mon appartement et me subministrèrent une dose massive de Largactil (Thorazine), un sédatif à action rapide utilisé dans les hôpitaux psychiatriques. Conduits par Laing, ils m’amenèrent à Kingsley Hall… La dernière phrase dont je me souvienne est “Vous bâtards, vous ne savez pas ce que vous faites”.

Sigal s’enfuit de Kingsley Hall, retourna aux USA et publia enfin son roman en 1975. La publication en UK fut stoppée par una action légale de Laing. La saga de Sigal devait devenir le sceau ultime posé sur le cerceuil de la légende selon laquelle Laing fu un opposant des pratiques coercitives liées à la psychiatrie.

Quand en 1976 le livre de Sigal fut mis en commerce, Laing aurait déjà pu être jugé et puni, Kingsley Hall aurait pu être fermé comme hôpital psychiatrique et la légende de Laing “sauveur des schizophrènes” aurait pu s’effondrer définitivement. Shakespeare avait raison: “Le mal que les personnes font vit après eux”.

La Fin de Kingsley Hall

Le chaos a Kingsley Hall dura moins de cinq ans. Hélas, le terme malheureux “anti-psychiatrie” survécu, bien que Cooper et Laing savaient qu’il fut inéxact et trompeur. Dans un interview vers la fin de sa vie, Laing se rappela d’avoir dit à Cooper: “David, le fait de devoir répudier ce terme est un foutu désastre. Mais il avait un côté trompeur qui a finit par nous confondre”.

Comme conséquence de la terminologie anti-psychiatrique, et contrairement à n’importe quel autre médecin spécialiste, les psychiatres peuvent désormais repousser les critiques adressées aux différents aspects de la pratique psychiatrique en nommant ces derniers “anti-psychiatriques”. L’obstétricienne qui refuse de pratiquer l’avortement n’est pas stigmatisée “anti-obstétricienne”. Le chirurgien qui refuse de pratiquer les opérations de changement de sexe n’est pas classé “anti-chirurgien”.

Mais le psychiatre qui refuse la coercition ainsi que les pseudo-légitimations qui y sont attachées est appelé “anti-psychiatre”. Le résultat est que tout médecin sauf le psychiatre est libre d’accepter ou de ne pas accepter les procédés particuliers qui offensent ses propres principes moraux ou plus simplement les pratiques qu’il préfère ne pas mettre en acte.

Pourquoi le psychiatre est en fait privé de sa liberté? Parce que en psychiatrie le paradigme de la pratique (enfermer les patients considérés dangereux pour eux-mêmes ou pour les autres) est la cure médico-légale standard. La déviation par rapport à tel standard suscite des controverses légales et expose le psychiatre au risque du retrait de son autorisation à la pratique médicale. »

Traduit de l’anglais par Antoine Fratini

Bibliographie choisie

Le Mythe de la maladie mentale (The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct), 1961

L’Éthique de la psychanalyse (The Ethics of Psychoanalysis: The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy), 1965

Fabriquer la folie (The Manufacture of Madness: A Comparative Study of the Inquisition and the Mental Health Movement), 1970

Idéologie et Folie : essais sur la négation des valeurs humanistes dans la psychiatrie d’aujourd’hui (Ideology and Insanity: Essays on the Psychiatric Dehumanization of Man), 1970

L’Âge de la folie (The Age of Madness: A History of Involuntary Mental Hospitalization

Karl Kraus et les docteurs de l’âme : Un pionnier et sa critique de la psychiatrie et de la psychanalyse (Karl Kraus and the Soul-Doctors: A Pioneer Critic and His Criticism of Psychiatry and Psychoanalysis), 1976

La Schizophrénie : le symbole sacré de la psychiatrie (Schizophrenia: The Sacred Symbol of Psychiatry), 1976

La Théologie de la médecine : fondements politiques et philosophiques de l’éthique médicale (The Theology of Medicine: The Political-Philosophical Foundations of Medical Ethics), 1977

Le Mythe de la psychothérapie (The Myth of Psychotherapy: Mental Healing as Religion, Rhetoric, and Repression), 1978

The Therapeutic State: Psychiatry in the Mirror of Current Events, 1984

Pharmacratie : médecine et politique, l’État thérapeutique (Pharmacracy: Medicine and Politics in America), 2001

My Madness Saved Me: The Madness and Marriage of Virginia Woolf, 2006

Coercion as Cure: A Critical History of Psychiatry, 2007

Suicide Prohibition: The Shame of Medicine, 2011